Российское Общество Ядерной Медицины — Ядерная медицина Современное состояние и перспективы развития

Современное состояние и перспективы развития (Аналитический обзор и предложения)

В.Н. Корсунский

доктор медицинских наук, профессор зав. лаб. № 35

Г.Е. Кодина

кандидат химических наук зав. лаб. № 36

А.Б. Брускин

кандидат химических наук в.н.с. лаб. № 36

Эта статья не первая попытка сотрудни­ков Института биофизики достучаться до руководителей Минсоцздрава РФ, Росатома, тех, от кого в первую очередь зависит судьба одной из самых передовых и самых востребованных в мире медицинских техно­логий. Будет ли на этот раз услышан голос ученых?

На старом багаже в ХХ1 век

Преимущества, а в ряде случаев и незамени­мость методов ядерной медицины обусловили на протяжении нескольких последних десятилетий её устойчивое развитие и превращение в неотъемле­мую часть клинической практики в развитых стра­нах. Мировое производство и потребление радио­фармацевтических препаратов растет ежегодно на 10-15 %. На нужды ядерной медицины расходуется более 50% годового производства радионуклидов во всем мире. Только в США с использованием ра­дионуклидов ежегодно производится около 13 млн. диагностических процедур и 100 млн. лабораторных тестов, применяется около 50 тыс. терапевтических доз, в области ядерной медицины практикуют бо­лее 30 тыс. специалистов.

А что же в России? Отечественная радиофар­мацевтика в течение достаточно долгого времени обеспечивалась отечественным радиоактивным сырьем. Однако к настоящему времени, в связи с выводом из эксплуатации нескольких исследова­тельских реакторов и отсутствием должного уровня финансирования исследовательских работ, прово­димых на реакторах и ускорителях, некоторые ра­дионуклиды импортируются. Это касается в пегрвую очередь Mo для производства генераторов ^mTc, имеются проблемы с поставками (по доступным

123       201 111

для медицины ценам) I, Tl, In. Практичес­ки нереально проведение на современном уровне НИР по получению новых радионуклидов с целью последующей разработки новых РФП, поскольку до коммерческой реализации таких работ должно пройти не менее пяти, а иногда и десять лет, что не является привлекательным для потенциальных инвесторов.

В части рутинных технологий ОФЭКТ и, частично ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ, Россия имеет в распоряжении отечественные РФП. Но необходимы разработки отдельных новых высокоспецифичных препаратов на основе меченых пептидов и моноклональных антител в первую оче­редь с ^99mTc и ¹²³I (ОФЭКТ), а также группы пре­паратов для ПЭТ, в том числе с ⁶⁸Ga.

Развитие методов радионуклидной терапии в России нуждается в создании и внедрении доста­точно большого количества препаратов на основе ³²P , ⁹⁰Y, ¹⁷⁷Lu, ¹⁸⁸Re, а-излучающих радионук­лидов, в первую очередь, генератора ²²⁵Ac/²¹³Bi, а также модельных радионуклидов, препаратов и программ для обеспечения дозиметрического планирования радионуклидной терапии.

Масштабы применения технологий ядерной медицины в мире

В 1998 г. в Журнале ядерной медицины (J. Nucl. Med. [12,35], США) был опубликован аналитичес­кий обзор компании Frost&Sullivan «Будущее ядер­ной медицины». Обзор сделан с целью в первую очередь маркетинговых исследований в области использования радионуклидов медицинского на­значения в США на период до 2020 года. В целом исследования предсказывали резкий рост приме­нения препаратов и методов ядерной медицины, особенно методов ПЭТ и радионуклидной терапии к концу первого десятилетия XXI века. К настояще­му времени, практически через десятилетие после публикации, можно отметить правильность пред­ставленных оценок. Поскольку в США используется около половины всей радионуклидной продукции для медицины, производимой в мире, есть осно­вания полагать, что направления и тенденции раз­вития ядерной медицины являются общими.

Распределение уровня использования техноло­гий ядерной медицины по регионам и странам мира напрямую связано с количеством диагностической аппаратуры и специализированных отделений ра-дионуклидной диагностики и терапии в каждой стране. В таблицах 1,2 представлены соответству­ющие сведения по данным различных специальных публикаций. Опубликованные сведения, как прави­ло, не содержат точных данных по России, так как они не всегда доступны авторам соответствующих обзоров. Поэтому авторы настоящего обзора счи­тали возможным представление данных по России лишь по имеющимся у них ориентировочным све­дениям частного характера.

Диагностика

Особенно динамично диагностическая ядер­ная медицина начала развиваться после того, как в 1963 году H.O. Anger разработал гамма-камеру — принципиально новый прибор для получения радиоизотопных изображений. В последующие годы, используя гамма-камеру Anger как прототип, ведущие мировые производители медицинского оборудования предложили на рынок множество са­мых разнообразных моделей этого аппарата. Гам­ма-камера дает возможность для одномоментной регистрации излучения инкорпорированного РФП без перемещения детектора над пациентом. Этим гамма-камера выгодно отличается от изобретенных ранее сканеров, которые позволяют получить кар­тины пространственного распределения РФП лишь за счет механического перемещения детектора с тяжелой защитой, что делает невозможной визу­ализацию быстропротекающих физиологических процессов. Современные гамма-камеры, оснащен­ные специализированным или универсальным ком­пьютером, обеспечивают хорошее пространствен­ное разрешение и высокую скорость регистрации излучения.

В последние годы ведущие фирмы-производи­тели медицинской техники выпустили на мировой рынок аппаратуру, которая объединяет в себе одно-фотонные эмиссионные томографы с КТ и МРТ. Тем самым удается совместить высокое пространствен­ное разрешение последних и «Функциональность» радионуклидной визуализации.

Параллельно с разработкой и модернизацией аппаратуры для ОФЭКТ техническое воплощение получила также идея ПЭТ ( Позитронно-эмиссионная томография — это метод, основанный на одновременной регистрации двух гамма-квавн-тов, излучаемых при взаимной аннигиляции по­зитрона и электрона. M.Ter-Pogossan>M.Phelps 1970). Краегоугольным принципом, положенным в основу конструирования позитронных томографов, явился способ регистрации высокоэнергетического гамма-излучения с помощью парных кристаллов. Позитроны, испусканием которых сопровождается распад соответствующих радионуклидов, аннигили­руя с электронами окружающих тканей организма, образуют два пучка протонов с энергией 511 кэВ, имеющих противоположные направления движения по одной прямой. Разместив вокруг тела пациента набор детекторов, можно определить направление линии, вдоль которой произошла аннигиляция.

Высокая энергия излучения позволяет на прак­тике не учитывать поглощение в тканях, но при большой дозе введенного вещества в целях безо­пасности больного требуется использование только короткоживущих и ультракороткоживущих изотопов должны изготавливатьсяна циклотроне непосредс­твенно в клинике, что в значительной степени (на­ряду с высокой стоимостью специального оборудо­вания) ограничивает применение этого метода. Тем не менее, в последние годы отмечается увеличе­ние количества ПЭТ-центров и ПЭТ-исследований во всем мире (таблица 3). Так, например, в США количество ПЭТ-центров возросло в течение двух лет (2003-2005 гг.) в 2,5 раза.

Одной из новейших диагностических технологий считают также совмещение ПЭТ-КТ.

Основным фактором, сдерживающим развитие в России методов диагностичес­кой ядерной медицины, является отсутствие необходимого количества диагностической аппаратуры, которая отечественными предпри­ятиями не выпускается. Закупки импортной аппа­ратуры практически не производились в течение всего периода перестройки, а несколько отделений радионуклидной диагностики были ликвидированы. Кроме того, в клиниках некоторых ведомств, имею­щих достаточный уровень финансирования на обо­рудование, наибольшее развитие получили методы УЗИ, КТ и МРТ, поскольку организация работы соответствующих подразделений не требует получения такого количества разрешительной доку­ментации, как лицензирование и рутинная эксплуа­тация отделений радионуклидных исследований.

Географическая доступность для населения так­же пока остается на неудовлетворительном уровне. В настоящее время РФП используют в повседнев­ной клинической практике свыше 300 медицинских учреждений России, четвертая часть которых рас­положены в регионах Москвы и Санкт-Петербурга. Технологии ПЭТ также доступны только в этих ре­гионах и за последний год количество пациентов имеющихся ПЭТ-центров увеличивается, несмотря на достаточно высокие цены процедур.

Практически не решаются вопросы подготовки специализированных кадров для отделений радио-нуклидной диагностики и терапии, а также произ­водств радиофармпрепаратов.

Как и во многих других областях здравоохра­нения и экономики «результат перестройки» оче­виден.

Терапия

В последние годы интенсивно развивается лу­чевая терапия открытыми источниками радионук­лидов, которая является эффективным средством как самостоятельного, так и комбинированного ле­чения больных. В английской аббревиатуре метод называется OST (Open Sources Nherapy) или ERT (EndoRadionuclide Therapy). Эти методы особенно эффективны в лучевой терапии злокачественных лимфом, рака щитовидной железы, гормонозави-симых опухолей, при метастатическом поражении скелета и лимфатической системы, ревматоидных артритах и др.

Страна

Канада Германия США Чехия

Нидерланды

Дания

Болгария

Швеция

Россия

Австралия

Япония

Аргентина

Италия

Великобритания

Финляндия

Швейцария

Словакия

Новая Зеландия

Тайвань

Ирландия

Украина

Португалия

Болгария

Румыния

Применений в год (на /1000)

Таблица 1. Количество процедур ядерной медицины, выполняемых ежегодно в странах мира («Верхний предел интервала относится к сумме in vivo и in vitro исследований; однако последние по общепринятой в мире термино­логии не относятся к методам ядерной меди­цине и не рассматривались в данном обзоре)

	Всего	На миллион жителей
Индустриальные страны
Северная Америка	8940	33,0
Япония	2700	21,6
Австралия	300	16,0
Западная Европа	3740	10,3
Прочие	500	3,8
Всего	16240	17,7
Развивающиеся страны
Восточная Европа	605	2,2
Латинская Америка	953	2,1
Западная Азия	166	1,0
Азия	879	0,3
Африка	86	0,2
Всего	2689	0,7
Россия	~ 150	1,0

Таблица 2. Количество гамма-камер на мил­лион жителей (по данным IAEA) В развитых странах обновление парка гамма-камер про­исходит каждые 5 лет.

Среди более 30 радионуклидов, использующих­ся в радионуклидной терапии, наибольшее распространение в 60-7- годы получили методики лечения с ³²P, ¹⁹⁸Au, ¹³¹I (подавляющее большинство), ⁹⁰Y. Вместе с тем именно к настоящему времени пе­речень нуклидов, используемых с лечебной целью, значительно расширился. Сегодня широко приме­няются ⁸⁹Sr, ¹⁵³Sm, ^186,188Re. Интенсивные поиско­вые исследования ведутся в области получения и использования препаратов ⁶⁷Cu,^117mSn, ¹²⁴I, ¹⁴⁹Tb, ¹⁶⁶Ho, ¹⁷⁷Lu, ²¹¹At, ²¹²Bi, ²²⁵Ac (²¹³Bi) и др.

Препараты нового поколения представляют со­бой в большинстве случаев меченые антитела или пептиды. Реакция мечения, как правило, реализует-

Страна	1992	1996	2000	2003	2005	2010 (прогноз)
США	60	82	176	800	2000	3000
Япония	23	24	35	60	120	150
Германия	15	16	22	66	80	100
Бельгия	6	6	8	11	15	20
Великобритания	8	8	6	11	15	25
Австралия	2	2	5	7	10	15
Корея	0	2	5	18	52	70
Китай				14	60	100
Тайвань			8	13	20	30
Россия	1	2	2	4	5	(?)<10
Европа				163
Другие	36	35	37	150		500
Всего	150	175	285	1150		3990
Таблица 3. Количество ПЭТ-центров в мире

ся посредством бифункциональных хелатирующих агентов (БФХА), которые могут присоединяться к молекулам биологически активного соединения, с одной стороны, и, с другой стороны, имеют хела-тирующие группировки, способные связывать кати­оны металлов.

Первым изотопом в составе РФП терапевти­ческого применения был ³²P, но в связи с обнару­жением повреждающего действия на костный мозг большинства пациентов, применение его было ог­раничено

Тем не менее, препараты ³²P используют для лечения гемофилии, полицетемии и др, а так­же заболеваний суставов. Суспензия фосфата, ³²P трехвалентного хрома описана в Фармокопее США (коммерческое название препарата Phosphocoll, ³²P) и успешно применяется при радиосиновектии. В данном случае суспензию, содержащую радионук­лид, вводят непосредственно в сустав.

До 1980-х годов иод-131 был единственным широко используемым терапевтическим РФП изо­топом. И до настоящего времени он по-прежнему используется наиболее часто (ежегодно в Европе — более 90000 ГБк, в России — около 2000ГБк). Йодотерапия не имеет альтернативы при тяжелых формах рака щитовидной железы, тиреотокси­коза и гипертиреоидизма у больных с большим риском оперативного лечения и непереносимос­ти медикаментов. Успешным оказалось лечение нейроэндокринных опухолей с препаратами ме-тайодбензилгуанидина и мечеными пептидами. Радиоиммунотерапия на начальных этапах своего становления и развития также проводилась с ис­пользованием препаратов иода-131.

В последнее десятилетие подавляющее коли­чество публикаций по радионуклидной терапии пос­вящено использованию иттрия-90. Этот радионук­лид достаточно широко применялся еще в 60-70 -е годы прошлого века в виде коллоидных растворов и суспензий для радиосиновектомии, а также для ин-тратуморального или интраартериального введения в онкологии. Эти методики успешно реализуются во многих центрах мира и сегодня. При этом для таких препаратов не требовался ⁹⁰Y без носителя, и его, как правило, получали облучением в реакторе природной окиси азата иттрия. Вместе с тем появи­лось много новых РФП с ⁹⁰Y, представляющих собой меченые пептиды, в первую очередь октреотид.

Одним из новейших направлений примения микроисточников (брахитерапия) с ¹⁰³Pd или ¹²⁵I является лечение рака предстательной железы и некоторых других онкопатологий, широко исполь­зуемое в мире в течение последних 10-15 лет. С середины 90-х годов регулярно появляются публи­кации о методе направленной брахитерапии после баллонной ангиопластики в кардиохирургии.

Большинство стран Европы располагают собс­твенными специализированными центрами радионуклидной терапии, общее количество которых еще в 1997 г. составляло 630, а количество «активных коек» (специализированных палат, соответствующих международным и национальным правилам радиа­ционной безопасности) было 1520 и увеличилось к началу 2001 г. до ~3000 или 1 на 160 тыс. чел. населения (табл.5). Не менее 2/3 больных с доб­рокачественными поражениями щитовидной желе­зы нуждались в радионуклидном лечении, а для онкологических больных оно было необходимо в 10 — 70% случаев в зависимости от вида и мес­та расположения опухоли (еще в 30 — 80% обычно назначается дистанционная или контактная луче­вая терапия). Общее количество радионуклидов, использованных только в 1997 г. составляло ~90 000 ГБк. К настоящему времени значительно (по крайней мере, в 3 — 4 раза) возросло количество используемого ⁹⁰Y. С 2000 г. начался коммерчес­кий выпуск и использование препарата Quadramet, ¹⁵³Sm (Российский аналог Оксабифор, ¹⁵³Sm). Рост потребления относительно новых радионук­лидов (¹⁸⁸Re, ¹⁷⁷Lu, ¹⁶⁶Ho, ⁶⁷Cu и др.) сдер­живается в связи с достаточно длительной процедурой клинических испытаний и регис­трации новых препаратов, что занимает, как правило, не менее 5, а иногда и до 10 лет. Кроме того, обычно в течение первых 5 — 10 лет использования новых препаратов становятся ясны их дополнительные возможности или негативные факторы. Именно по этим причинам рост объемов использования ожидался к 2005-2006 (что уже на­блюдается в мире) и 2009-2010 годам, когда будут завершены все формальные процедуры по группе препаратов нового поколения. Достаточно ясно из представленных данных, что разносторонние воз­можности радионуклидной терапии еще предстоит определить, а масштабы ее использования будут увеличиваться.

В России в отношении радионуклидной тера­пии положение можно считать катастрофическим, поскольку регулярно функционирует только одно специализированное отделение терапии открытыми источниками радионуклидов в МРНЦ (Обнинск).

По оценкам МРНц, необходимо ежегодно про­водить 50 000 процедур (см. таблицу 4), а прово­дится только 2000 (в основном йод-131 и немного самарий-153). За 5 лет пролечено около 500 че­ловек, больных диффузным токсическим зобом, а потребность 25 000 человек. В бывшем СССР име­лось 2000 «активных коек», а сегодня их только 16, и только в МРНЦ.

Также в МРНЦ с 2001 года принимают больных на лечение костных метастазов препаратом Оксаби-фор, ¹⁵³Sm. Как правило, лечение проходит доста­точно успешно, однако ежегодно удается принять не более 50 пациентов. В незначительных коли­чествах амбулаторно проводится лечение метаста­тических болей с помощью ⁸⁹Sr в РОНЦ, ЦНИРРИ, клинической больнице № 6. Очереди пациентов на лечение составляют сотни человек, но большинство из них погибает, не дождавшись помощи.

Методики радиосиновектомии и радионуклид-ного лечения с использованием препаратов ¹⁹⁸Au, ⁹⁰Y, ⁹¹Y проводились до начала 90-х годов в Петро­заводске, Москве, Харькове, Ленинграде и других городах СССР. Однако позже отделения были за­крыты, а выпуск препаратов прекращен.

Резюме: ядерная медицина находится на новом уровне развития во всем мире, в пер­вую очередь в области позитронно-эмиссионной томографии и радионуклид-ной терапии и Россия не должна стать ис­ключением. В противном случае российские пациенты отправятся лечиться за рубеж.

Стоимость радиофармпрепаратов и медицинских процедур

Вопросы ценообразования в различных странах решаются по- разному, и в научной литературе практически отсутствуют сведения о стоимости кон­кретных процедур. Цены импортных радиофармп­репаратов зависят от объема закупок и последнее время они практически не известны в России, так как закупки крайне малы. Можно лишь привести ориентировочные цены последних лет на препарат «Метастрон» (^8£^г-хлорид), импортируемый ранее (1998-2003 гг.) фирмой Amerscham — 1200 долл. США/ 4 мКи. Цена достаточно высока, но во многих случаях она оказывается приемлемой для пациента, так как однократная инъекция позволяет отказаться от ежедневного приема наркотических анальгетиков на 3 — 6 месяцев. Цена аналогичного отечественно­го препарата — Стронция хлорид, ⁸⁹Sr — ~ 1900 руб. на 2007 г. Ориентировочная стоимость препаратов на основе меченых пептидов составляет от 300 до 1500 долл. США на одну инъекцию в зависимости от назначения соответствующего препарата.

По прогнозам аналитиков доходы рынка РФП в США к 2020 г. могут возрасти в 20 раз по сравне­нию с 2000 г. и составить более 20 млрд. долл. к 2020 г.

Оценочные сведения по стоимости процедур ядерной медицины можно проиллюстрировать дан­ными последнего конгресса WFNMB, представлен­ными в таблице 6:

Очевидно, что процедуры диагностической ядерной медицины нельзя считать дешевыми, од­нако их стоимость вполне сравнима со стоимостью КТ или МРТ. Наиболее дорогостоящими являются ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ. Вместе с тем, в одной из пос­ледних публикаций (JNM, 48, 5, May 2007, 16N) отмечено, что в 2006 г. уровень доходов только от позитронно-эмиссионной томографии в США составил 638 млн. долл., и к 2010 г. достигнет более 1 млрд. долл

Среди ОФЭКТ-процедур наибольшее количест­во исследований приходится на долю остеосцинти-графии и перфузии миокарда. При этом, несмотря на достаточно высокую стоимость радионуклидных исследований в кардиологии, они являются эконо­мически эффективными в плане снижения общей стоимости лечения.

В одном из обзоров, выполненных в РНЦ «Курчатовский институт», приводятся некоторые сведения в части экономических оценок процедур ядерной медицины, в том числе для терапии. Так в стоимости лечения гипертиреоидизма и других па­тологий щитовидной железы цена препаратов йода практически сопоставима с ценой гормональных или других средств (если они вообще существуют для данного вида патологии). Однако экономичес­кий эффект достигается за счет сокращения дли­тельности пребывания больного в стационаре, от­сутствия лекарственных реакций, иногда отсутствия необходимости хирургического лечения. В сравни­мых ценах стоимости медикаментозного (которое возможно в ограниченном числе случаев), хирур­гического и радионуклидного лечения составляет 1:1,6:1,4 соответственно. Вместе с тем стоимость других медицинских процедур, которые были не­обходимы (анализы, диагностика и т.п.) с момента постановки диагноза и в течение 3 месяцев после хирургии или радионуклидной терапии составляет 2,8 и 2,5 тысяч евро соответственно.

Соотношение стоимость-эффективность в ядер­ной терапии может дать значительную экономию. На рис. 1 показан прогноз по росту доходов от ра-дионуклидной терапии в США.

Развитие ядерной терапии дает возможность сохранения значительных средств здравоохране­нию. Экономия может быть достигнута за счет бо­лее быстрого и эффективного лечения пациентов, т.к. большинство ядерно-медицинских процедур может производиться амбулаторно.

Резюме: радионуклидные процедуры не могут стоить дешево, но они могут оказаться единствен­но приемлемыми для улучшения качества жизни, ее сохранения или ее продления.

Основные производители радионуклидов и радиофармпрепаратов в мире и в России

Наиболее крупным мировым производителем радионуклидов, в том числе медицинского назна­чения в течение многих лет является фирма Nordion (Канада). В 2000 г. фирма опубликовала сведения о создании отделения MDS-Nordion, специализиру­ющегося на выпуске радиофармпрепаратов. Про­изводством радионуклидов для медицины заняты 5 Национальных лабораторий США. Мировой рынок продаж стабильных изотопов (сырье для РФП, ос­новные производители США и Россия) в стоимос­тном выражении составляет от 8 до 10 млн долл. США в год .

Транснациональная корпорация Mallinkrodt до недавнего времени являлась крупнейшим поставщи­ком РФП как в США, так и в Европе. С 2002 — 2003 г.г. радиофармацевтическое производство было приобретено компанией TYCO (производитель ме­дицинской аппаратуры и реанимационных средств). Необходимость реконструкции производств в

Заболевания	Количество больных
Диффузный токсический зоб	25 000
Рак щитовидной железы	4 000
Онкологические заболевания других органов	14 000
Заболевания опорно-двигательной системы	7 000
Всего	50 000
В настоящее время пролечивается	2 000

Таблица 4 — Потенциальная ежегодная пот­ребность в радионуклидной терапии в России

Германия	80	121	791	2000
Австрия	8	10	58	80
Швейцария	6	22	43	60
Чехия + Слова­кия	10	6	70	90
Словения	2	5	12	нет дан­ных
Нидерланды	15,3	30	66	84
Норвегия	4	21	16	20
Венгрия	11	10	36	50
Франция	55	60	140	200
Италия	57	75	120	250
Израиль	5	7	9	30
Великобритания	56	102	84	120
Греция	10,5	16	11	20
Ирландия	4	2	4	4
Португалия	10	4	9	25
Испания	35	60	30	50
Турция	60	11	21	40
Швеция	9	23	0	нет дан­ных

Таблица 5 — Количество центров радионук­лидной терапии по данным анкетирования в в 23 странах — членах EANM

	Корея	США	Индия	Япония	Бельгия	Германия	Китай
ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ	700	2000	400	600	800	1000	1250
ФДГ (10 мКи)	200	150	150	400		250
Сердце ОФЭКТ	300	1200	125
Остеосцинтиграфия	50	300	25	400
ПЭТ-КТ дополнительное увеличение 25 — 40%

Таблица 6. Стоимость диагностических процедур (в среднем долл. США)

соответствии с требованиями системы GMP стала причиной слияния относительно не­больших радиофармацевтических компаний с крупными фармацевтическими фирмами или производителями медицинского обору­дования. Так до конца 90-х годов фирма CIS bio International являлась одним из лидеров по постав­кам РФП в Европе, Азии, Африке. С 2000 года про­изводство было приобретено компанией SHERlNG, а радиофармацевтическое производство фирмы

Год	Диагностические (млн.долл.)	Терапевтические (млн.долл.)
1996	531	48
2001	869	440
2006	1873	699
2010	3300	1590
2016	8770	4040
2020	16400	6020

Таблица 7. Прогноз дохода рынка РФП в США, 199б-2020гг.

Наименование организации	Город	Ведомство	Наименование продукции
ФГУП ГНЦ — Институт Биофизики	Москва	ФМБА	Разработка технологий, методов контроля и проведение медико-биологических испытаний РФП
Завод «Медрадиопрепарат»	Москва	ФМБА	67Эа-цитрат, 1111п-хлорид, 201TI-хлорид, 89Бг-хлорид, РФП с 123I, РФП с 131I, 99тТс-пертехнетат, 51Сг-хромат и др.
ООО «Диамед» *	Москва	—	Наборы реагентов к генератору 99тТс
Научный Центр сердечно­сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева	Москва	РАМН	РФП для ПЭТ, производство и разработка
Центральная клиническая больница Управления делами Президента	Москва	УДП	РФП для ПЭТ, производство и разработка
ГНЦ РФ Физико-энерге­тический институт им. А.И. Лейпунского	ОбнинскРосатом		67Эа-цитрат, 201Т1-хлорид, 89Бг-хлорид, генераторы 99Mo/99mTc, 188W/188Re, 113Sn/113mIn, 90Y- хлорид, 1251-иодид, 125I
Филиал ГНЦ РФ Физико-химического института им. Л.Я. Карпова	Обнинск	Роснаука	генераторы 99Mo/99mTc , РФП с 131I 67Эа-цитрат, капсулы 59Fe, 153Sm-оксабифор
НПО «Радиевый институт им. В.Г. Хлопина»	Санкт-Петебург	Росатом	РФП с 123I, 67Эа-цитрат, 99mTc-пертехнетат
Институт мозга человека	Санкт-Петебург	РАН	РФП для ПЭТ, производство и разработка
РНЦ радиологии и хирургических технологий (бывший ЦНИРРИ)	Санкт-Петебург	Росмедтех-нологий	РФП с 123I, РФП для ПЭТ, производство и разработка
НИИ ядерной физики при Томском политехническом университете	Томск	Рособразова-ние	РФП с 123I, 199^-хлорид, 99mTc-пертехнетат, генераторы 99Mo/99mTc

Таблица 8. Российские разработчики и производители радиофармпрепаратов («Единственное на июнь 2007 г. производство, аттестованное на соответствие GMP (ГОСТР 52249-2004)

Amerscham с 2004 года принадлежит корпорации General Electric. Точные сведения об объемах про­изводства последних лет не публикуются. Известно лишь, что все производства активно занимаются реконструкцией и обновлением.

За годы развития изотопной промышленности в СССР образовалось несколько центров, специали­зирующихся на определенных изделиях изотопной продукции. Вместе с тем часть производств ока­залась за пределами России после распада СССР, и продолжают самостоятельно развиваться. Так, например, в соответствии с реализацией програм­мы «Стратегия развития Казахстана -2030» в Ин­ституте ядерной физики Национального Ядерного Центра Республики Казахстан в настоящее время утверждены проектные материалы по созданию Центра ядерной медицины и биофизики, включаю­щего производство реакторных и циклотронных ра­дионуклидов и радиофармпрепаратов (по GMP), а также медицинский комплекс лучевой диагностики (в том числе ОФЭКТ, ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ, компьютерная томография, УЗИ, МРТ) и терапии. В 2007 г. завершены реконструкция и ремонтные работы в действующем радиохимическом корпусе, а также построены некоторые новые объекты хо­зяйственного назначения, которые в будущем будут включены в инфраструктуру Центра. Ввод Центра в эксплуатацию планируется в 2010 г.

Появление такого Центра где-либо на постсо­ветском пространстве — явление знаменательное, и, очевидно, что создание подобных центров необ­ходимо и в России.

Лидером среди производителей реакторной радиоизотопной продукции в России является ПО «Маяк». Это предприятие более 90% изотопной продукции поставляет на экспорт, который возрос с 1990 г. по 2002 г. в 3,5 раза. ПО «Маяк» является одним из крупнейших мировых экспортеров источ­ников ионизирующего излучения (ИИИ) на основе кобальта-60, цезия-137, америция-241.

Другим крупным производителем радиоизо­топной продукции является ГНЦ РФ НИИАР (г. Димитровград, Ульяновской обл.). Этот научный центр обладает уникальной базой из шести ис­следовательских ядерных реакторов, в том числе высокопоточным реактором СМ-3, что позволяет производить разнообразную радиоизотопную с вы­сокой удельной активностью, широко применяемую в медицине, научных исследованиях и в различных отраслях промышленности. НИИАР является одним из крупнейших поставщиков в мире таких радио­изотопов как фосфор-32, фосфор-33, селен-75, стронций-89, олово-113, 117м, 119м, иридий-192, калифорний-252 и др. Кроме того, НИИАР специа­лизируется на производстве препаратов с трансура­новыми и трансплутониевыми радионуклидами, а также источников ионизирующего излучения (ИИИ) на их основе, таких как источники с кюрием-244 и калифорнием-252. С 2000 г. в НИИАР запущено производство йода-131 (сырья). Основным и дол­гие годы единственным производителем циклот­ронной продукции для медицины был циклотрон Физико-энергетического института (г. Обнинск). С конца 90-х годов ЗАО «Циклотрон» оформился в самостоятельное коммерческое производство, основная часть продукции которого экспортирует­ся. Еще во времена СССР было много дискуссий о необходимости специализированного циклотрона для производства медицинской радионуклидной продукции (III уровня согласно классификации табл. 1), однако соответствующие планы никогда не были реализованы, работают лишь 4 специализирован­ных циклотрона II уровня для ПЭТ — по 2 в Москве и Санкт-Петербурге). В настоящее время циклотрон­ные медицинские радионуклиды нарабатываются на ускорителях:

— ЗАО «Циклотрон» — ¹¹¹In, ⁶⁷Ga, ¹⁰³Pd, там же освоен выпуск генераторов ⁶⁸Ge/⁶⁸Ga (пока не для Российской медицины;

— РНЦ «Курчатовский институт» — ¹²³l, ²⁰¹Tl;

— НПО «Радиевый институт им. В.Г. Хлопина»

_— 123_I, 67_Ga;

— РНЦ ‘ РХТ (бывший ЦНИРРИ) — ¹²³l;

— ИЯФ при Томском политехническом универ­ситете — ¹²³l, ¹⁹⁹Tl

В принципе производство любого радио­нуклида медицинского назначения уже осу­ществляется или может быть организовано в России. Для этого пока еще имеются как научно-производственные, так и кадровые ресурсы, которые, однако, нуждаются в об­новлении. Вместе с тем для того, чтобы радионук­лиды медицинского назначения были использова­ны в России, необходима реализация полного цикла разработки и организации производс­тва лекарственной формы РФП.

С 1948 года и до настоящего времени ГНЦ — Ин­ститут биофизики является ведущим разработчиком технологий и методов контроля РФП. Большинство РФП, используемых сегодня в России, были впер­вые разработаны в этом институте. Производство и разработка РФП в настоящее время выполняется также в нескольких организациях, перечень которых представлен в таблице 8.

РФП поставляются по заявкам только в специ­ализированные отделения радионуклидных иссле­дований как в готовой для использования лекарс­твенной форме, так и в виде наборов (неактивных) для приготовления РФП препаратов. В последнем случае РФП приготавливают на месте применения с использованием элюатов радионуклидных генера­торов или растворов радионуклидов, поставляемых отдельно.

Совместно с МРНЦ РАМН в ГНЦ РФ ФЭИ раз­рабатывается технология производства микроис­точников для брахитерапии на основе йода-125 и палладия-103. Такие микроисточники уже в течение многих лет используются для лечения рака пред­стательной железы в зарубежных странах. После рака легких смертность мужчин от рака предста­тельной железы стоит на 2-м месте. У каждого третьего мужчины после 50-ти лет обнаруживают некоторые изменения клеток простаты, которые, в конечном счете, могут привести к онкологичес­кому заболеванию. По наблюдениям медиков, рак простаты особенно распространен в промышленно развитых странах, где заболеваемость доходит до 100 человек на 100 тысяч населения. При ранних стадиях заболевания лечение очень эффективно и уже через 1 — 2 дня пациент выписывается из кли­ники, а через неделю может приступать к трудовой деятельности.

Разработки по новым препаратам на основе бета- и, в особенности, альфа-излучателей в Рос­сии находятся в начальной стадии.

Резюме: основные проблемы в области создания и внедрения новых РФП в России заключаются, как и в других областях сов­ременной Российской науки, в крайне бед­ном финансовом обеспечении науки, прак­тически нулевом обеспечении современным оборудованием и отсутствии специализиро­ванных молодых кадров. Кроме того, необ­ходимость переоборудования производств лекарственных средств, в том числе и РФП, в соответствии с требованиями системы GMP (Good Manufacturing Practice, ГОСТ Р 52249-2004), а также проведения докли­нических и клинических испытаний в соот­ветствии с GLP (Good Laboratory Practice) и GCP (Good Clinical Practice) соответственно, является подчас неразрешимой задачей для разработчиков и производств РФП, объемы выпуска которых никогда не смогут окупить необходимых затрат.

Наши предложения

Принимая во внимание численность населения России и современное состояние заболеваемости, можно полагать, что реальная потребность отечес­твенных пациентов в процедурах радионуклидной диагностики и терапии должна быть не ниже, чем для США или развитых стран Европы.

По нашим оценкам, стоимость радионуклидных методов диагностики в России должна составлять (в ценах 2007 г.):

— ОФЭКТ — 1500 — 15 000 руб.;

— ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ — 15 000 — 30 000 руб.;

— Терапия — 10 000 — 70 000 руб.

Эти цены в 1,5 — 2,0, а в некоторых случаях в 5 раз ниже цен, принятых за рубежом. Практика коммерческого обслуживания больных, пусть еще не достаточно развитого, показывает, что такие цены могут оказаться приемлемыми. Безусловно, должны быть решены проблемы хотя бы частичного возмещения средств за счет страховой медицины. Очевидно, что пациентами специализированных центров могут стать граждане бывших республик СССР. Для них это будет более удобным и деше­вым, чем лечение в Европейских центрах.

Резюме: В целом понятно, что потенциаль­ные потребности в технологиях ядерной медицины в России огромны, но для их реализации необхо­димо создание специализированных медицинских отделений (в том числе на базе имеющихся отде­лений изотопной диагностики), а также подготовка специализированного медицинского и инженерно­го персонала. Необходимы вложения в развитие разработки и организацию производства новых препаратов.

В противном случае в итоге через не­сколько лет возможно увеличение импорта в Россию зарубежных РФП (как это уже проис­ходит с лекарственными средствами других групп) с одновременной ликвидацией оте­чественных производств и разработок.

Потенциальные потребности в технологиях ядерной медицины в России огромны. Ядерная медицина находится на новом уровне разви­тия во всем мире, и Россия не должна стать исключением.